Akut Miyeloid Lösemi(AML) nedir?
Akut Miyeloid Lösemi (AML); Akut Miyeloblastik Lösemi, Akut Miyelojenik Lösemi, Akut Granülositik Lösemi, Akut Non Lenfositik Lösemi olarak da adlandırılan bir kemik iliği kanseridir.
Beyaz kan hücrelerinin (lökosit) öncüsü olan hücrelerin olgunlaşma süreçlerinin bozulmasıyla ortaya çıkar. Yani kök hücrelerinin oluşturduğu en ilkel hücrelerin (blast) daha olgun hücrelere doğru dönüşümü kesintiye uğrar. Böylece blast hücrelerinin sayılarında artış meydana gelir.
Blast olarak adlandırılan bu anormal lösemi hücreleri, özerklik kazanarak kontrolsüz çoğalırlar ve kan, kemik iliği ve/veya diğer dokularda birikirler.
Lökositlerin alt gruplarından olan nötrofil, monosit gibi olgun hücreler oluşamadığından bağışıklık sistemi fonksiyonları bozulur ve enfeksiyonlara eğilimi artar. Ayrıca kemik iliğinde artan lösemi hücreleri nedeniyle eritrosit ve trombosit gibi diğer normal kan hücrelerinin de yapımı bozulur. Böylece ateş, kansızlık, kanamalar gibi lösemilerdeki en sık görülen belirtiler ortaya çıkar. Erişkinlerde en sık görülen akut lösemi tipi AML’dir. Yaşa uyarlanmış sıklığı yüz bin kişide 3.6’dır. Tanı anında ortalama yaş 68 olup yaş ile sıklığı artar.
Akut Miyeloid Lösemi (AML) çeşitleri nelerdir?
WHO (Dünya Sağlık Örgütü) sınıflamasına göre bazı alt sınıflara ayrım yapılmıştır.
- Tekrarlayan genetik bozukluklarla olan AML: t (8;21), t (15;17), inv (16), t (9;11), inv (3) ile birlikte olan,
- Çoğul seri displazisi ile seyreden AML: Öncesinde Myelodisplastik Sendrom denilen ve kemik iliğinde kan yapımının kalitesinin bozulduğu bir hastalığın olduğu veya öncesinde olmayıp da lösemi ile birlikte bu hastalık bulgularının da ortaya çıktığı AML,
- Tedavi ilişkili myeloid neoplaziler: Daha önce alkilleyiciler veya topoisomeraz II inhibitörleri denilen ilaçlar ile kemoterapi görenlerde daha fazla olmak üzere kemoterapi uygulaması sonrası ortaya çıkan lösemiler,
- Tanımlanan gruplara girmeyen AML: M0, M1, M2, M4, M5, M6, M7, akut bazofilik lösemi, myelofibrozlu akut panmiyeloz, myeloid sarkom gibi nadir görülen lösemilerdir.
Akut Miyeloid Lösemi (AML) risk faktörleri nelerdir?
- Erkek cinsiyet,
- Sigara içiciliği,
- İleri yaş,
- Geçmişte kemoterapi veya radyoterapi öyküsü,
- Radyasyon ya da kimyasal madde maruziyeti,
- Miyelodisplastik sendrom gibi bir kan hastalığının olması AML için olası risk faktörleri olarak bilinir.
Down sendromu, Fanconi anemisi gibi bazı kalıtsal hastalıklar ve bazı genetik anormalliklerle ilişkilendirilmesine rağmen Akut Miyeloid Lösemi nesilden nesile geçen yani kalıtsal bir hastalık değildir.
Akut Miyeloid Lösemi (AML) belirtileri nelerdir?
Kemik iliğinde ve kanda biriken lösemik hücreler lökositlere ait işlevleri yerine getiremeyen hücrelerdir. Bu blastik hücreler, kontrolsüz olarak hızla çoğalır ve sağlıklı hücrelerin üretimini bozarlar.
Böylece lökositlerin eksikliği ile enfeksiyonlar ve ateş, kırmızı kan hücrelerinin eksikliği ile kansızlık belirtileri olan halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı ve kolay yorulma, trombositlerin azalmasıyla ise kolay kanamalar ortaya çıkar. Bunlar lösemide en sık karşılaşılan bulgulardır.
Başlıca hastalık belirtileri şunlardır;
- halsizlik, yorgunluk, çabuk yorulma,
- çarpıntı,
- solunum sıkıntısı,
- ateş ve sık enfeksiyonlar,
- vücutta kolay morarmaların ve kanamaların olması,
- peteşi, purpura, ekimoz adı verilen cilt altında noktasal veya yama tarzında kanama odaklarının görülmesi,
- burun kanaması, diş etlerinde kanama,
- istahsızlık ve kilo kaybı.
Ancak bu bulguların Akut Miyeloid Lösemi’ye özgü olmadığı ve birçok farklı hastalıkta görülebileceği de unutulmamalıdır.
Akut Miyeloid Lösemi (AML) tanı yöntemleri nelerdir?
-
Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene:
Hastanın özgeçmişi, sigara içme öyküsü, radyasyon, toksik veya kimyasal madde maruziyeti, bilinen hastalıkları ve tedavileri sorgulanmalıdır. Fizik muayenede anemi bulguları, diş etinde kanama veya diş etlerinde kalılaşma büyüme, ciltte kanamalar, karaciğer ve dalak büyüklüğü gibi bulgular araştırılır.
-
Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler:
Anemi ve trombosit düşüklüğü saptanabilir. Lökosit sayısı artmış, azalmış veya normal bulunabilir.
-
Periferik (çevresel) kan yayması:
Kan hücrelerinin mikroskop altında incelendiği bu yöntemde hücrelerin şekillerindeki değişiklikler ve çevresel kana çıkmış ise blastik hücreler saptanabilir.
-
Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi:
Bu yöntemde leğen kemiğinin arka kısmından, cilde en yakın olan kemik kısmı lokal anestezi ile uyuşturulur. Hastaların bazılarında anestezi ekibinin de işleme katılmasıyla hastaya “sedasyon” adı verilen uyku hali sağlanarak işlem gerçekleştirilir. Kemik iliğinin alınacağı bölge steril koşullarda temizlenir, özel bir iğne ile girilerek enjektör yardımı ile kemik iliği örneği alınır (aspirasyon ve biyopsi). Alınan örnekler hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Kemik iliğinden alınan örneğin yaymasında veya çevre kanı yaymasında blast sayısının %20’nin üzerinde olması akut lösemi tanısını koydurur.
-
Sitogenetik analizler:
Akut Miyeloid Lösemi’de rastlanan genetik anomalilerin değerlendirilmesi için aspirasyon örneğinden çeşitli genetik testler istenir. Bu anormallikler AML’de yaklaşık % 70 hastada görülebilmektedir. Bu kapsamda klasik kromozom incelemesi (karyotipleme), FISH (floresan in situ hibridizasyon), PCR (polimeraz zincir reaksiyonu), NGS (yeni nesil dizileme) yöntemleriyle moleküler sitogenetik testler yapılabilir.
Genetik incelemelerin amacı hastaların risk durumunu belirlemek ve buna göre tedavi seçimi yapmaktır. Ayrıca farklı tedavi edilen akut promyelositik lösemi (APL) alt tipi için genetik anormalliğin görülmesi tanı koydurucu olduğu gibi, hızla tedaviye başlanmasını kolaylaştırıcı ve tedavi sonrasında minimal hastalık kalıntısının tespiti için önemlidir.
-
İmmünfenotipleme (akış sitometrisi):
Kemik iliği veya kan örneğindeki lösemi hücreleri yüzeylerinde belirteçler bulunmaktadır; bunları tespit eden özel boyalardan yararlanılarak hücreler tanınabilir hale gelir. Bu yöntem ile lösemilerin tipi ve alt tipleri saptanabilir. Akış sitometrisi AML-ALL ayrımına, farklı tedavi edilmesi gereken APL alt tipinin belirlenmesine, patolojik sonucunun beklenmesi esnasında erken tanı konulmasına katkısı nedeniyle önemlidir.
-
Yüksek riskli olduğu belirlenen hastalarda olası ilik nakli tedavisine hazırlık olarak doku uygunluk testleri (HLA doku grupları) yapılır. Bu testler aile içi ve dışı kemik iliği nakli için uygun verici belirlemek amacıyla yapılır.
Akut Miyeloid Lösemi (AML)’de hastalık seyri nasıldır?
Blastik hücrelerdeki kötü genetik işaretler, uygulanan ilk kür kemoterapi ile hastalık bulgularının ortadan kaldırılamaması (remisyona girmeme), yüksek lökosit sayısı ile başvuru, ileri yaş gibi özellikler hastayı yüksek risk grubuna sokmaktadır. Bu gruptaki hastalara kemoterapi ile yanıt elde edildikten sonra yaşı ve genel durumları uygun ise ve uygun vericileri varsa kök hücre nakli yapılması önerilir.
t (15:17), t (8:21), inv16 gibi kromozom anormalliklerini taşıyan hastaların tedaviye iyi cevap verdikleri bilinir. Bu hastalara, remisyon indüksiyon tedavisi ile remisyon durumu elde edildikten sonra sadece kemoterapi ile yapılan pekiştirme tedavileri uygulanır. Bu düşük risk grubu hastalarda pekiştirme tedavisi olarak kök hücre nakli ilk seçenek değildir. Bu hastalara genel olarak kök hücre nakli düşünülmez.
Bahsi geçen iki grup dışındaki standart risk grubu hastalara uygulanan pekiştirme tedavileri merkezlere göre değişiklik göstermektedir.
Yukarıda bahsedilenler dışında yeni tanımlanmış FLT3, NPM1, CEBPA gibi genetik anormalliklerin hastaların tedaviye yanıtı ve şifa elde edilip edilemeyeceğini göstermesi açısından çok önemli olduğu anlaşılmıştır.
FLT3 + olan hastalarda pekiştirme tedavisi olarak kemoterapi yetersiz kaldığından, remisyon tedavisi pekiştirme tedavisi olarak kemik iliği nakli yapılması gerekir. Ek olarak bu mutasyon varlığında hedefe yönelik ajan kullanımı gündeme gelmektedir. CEPBA ve NPM1 + olan ve FLT3 – olan hastalarda ise daha yüksek remisyon oranları bildirilmiştir.
Akut Miyeloid Lösemi (AML)’de evreleme nasıl yapılır?
Akut miyeloid lösemisi için standart bir evreleme sistemi yoktur. Lösemilerde hastalığın kan ve kemik iliği dışında vücudun başka bölgelerinde bulunup bulunmadığının saptanması için;
- Akciğer grafisi
- Batın ultrasonografisi
- Toraks-batın bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans inceleme (MR)
- Kraniyal görüntüleme (Kraniyal ve dorsolomber MR)
- Lomber ponksiyon yapılabilir.
Lomber ponksiyon, omurlar arasından bir iğne ile girilerek beyin omurilik sıvısından örnek alınmasıdır. Böylelikle hastalığın merkezi sinir sistemine ve omuriliğe yayılıp yayılmadığı anlaşılabilmektedir.
Hastaya kemoterapi vermeden önce Ekokardiyografi ve EKG ile kalp fonksiyonları değerlendirilir. Kan biyokimyası ile önemli organların fonksiyonlarına bakılır. Hepatit virüsleri başta olmak üzere bazı virüslerin mevcudiyeti araştırılır.
Akut Miyeloid Lösemi (AML) nasıl tedavi edilir?
Akut Miyeloid Lösemi (AML) tedavisinde kemoterapi
AML’de remisyon sağlanması ve sürdürülebilmesi için bir birini izleyen kemoterapi uygulamaları yapılır. Bu ilaçların yan etkilerinin çok olması ve destek tedavilerinin zamanında yapılabilmesinin hayati önem taşıması nedeniyle hasta mutlaka hastaneye yatırılarak tedavi edilir.
Akut Miyeloid Lösemi(AML) tedavisinde Kök hücre nakli (Kemik iliği nakli)
Hastalığın seyri ve genetik incelemelerle yüksek risk grubuna girdiği tespit edilen hastalara ve daha önce tedavi olmuş ancak hastalığı nüks etmiş hastalara önerilmektedir.
Akut Miyeloid Lösemi(AML) tedavisinde hedefe yönelik ilaçlar:
Son yıllarda hematoloji alanındaki gelişmeler AML tedavisini de etkilemiştir. Klasik tedaviler ile beraber veya ayrı olarak kimi ilaçlar tedavide kullanılmaktadır. Bu tedaviler klasik kemoterapi dışı tedavilerdir. Bunlara örnek olarak aşağıda belirtilen tedaviler sayılabilir.
- Arsenik trioksit, ATRA (Retinoik asit) à AML M3 tanısı olanlarda kullanılır.
- Anti CD33 antikoru à Gemtuzumab-Ozagomisin
- Midostaurin à FLT3 mutasyonu varlığında kullanılır
- Venetoklaks à Özellikle standart kemoterapiyi tolere edemeyen hastalarda kullanılan önemli bir ilaçtır.
Akut Miyeloid Lösemi (AML)’de tedavi, remisyon indüksiyonu (ilk tedavi olup tedaviye duyarlı hücreleri ilk planda yok etmeyi amaçlayan tedavidir) ve pekiştirme tedavisi (ilk tedaviden sonra derin tedavi yanıtı için birden çok kere verilir) olmak üzere iki bölümden oluşur.
AML’de remisyon indüksiyon tedavisi
Remisyon sağlanması için yapılan tedavidir. Bu kapsamda 1 veya 2 kez kemoterapi rejimi verilebilir. Bunun için genellikle birden fazla kemoterapi ilacı birlikte veya birbirini izleyen biçimde uygulanır. Tedavi sonrası iyileşme için genellikle dört haftalık bir periyoda ihtiyaç duyulur.
Bu tedavi sonrası erişkin AML’li hastaların %60-70 gibi önemli bir kısmında tam iyileşme görülür. Bu oran yaşla birlikte azalır.
AML’de remisyon sonrası tedavisi (Pekiştirme tedavisi)
Remisyon durumu desteklenmediğinde kısa süreli olabileceği ve hastalık nüks edebileceği için remisyon halinin korunabilmesi gerekir. Bu tedavilerin temel amacı budur. Remisyon sonrası verilen bu tedaviye pekiştirme (konsolidasyon) tedavisi denir.
Pekiştirme tedavisi ya ilave kemoterapi verilerek ya da kök hücre nakli ile yapılır. Buna hastanın hangi risk grubuna girdiğine ve genel durumunun nakil için uygun olup olmamasına göre değişir.
Akut Promyelositik Lösemi tedavisi
Akut Promyelositik Lösemi (AML M3) AML’nin özel bir alt grubu olup bu hastalarda t (15;17) mutasyonu mevcuttur. Bu anormalliğin saptanması hem tanı konulmasında hem de tedavinin etkinliğinin takip edilmesinde önemlidir.
Tedavide kemoterapi dışında AML’nin alt tipine özel olarak ATRA (all-trans-retinoik asit) kullanılır. ATRA kemoterapötik bir ilaç olmayıp bir çeşit A vitaminidir. Kemik iliğinde baskılanmaya neden olmadan remisyon oluşturur. Bu tedavi ile remisyon oranları çok yüksek olduğundan AML M3 tipinde kök hücre nakli tercih edilmez. Remisyona giren hastalara öncelikle pekiştirme tedavisi verilir. Pekiştirme tedavisini idame tedavi izler ve genellikle 2 yıl kadar devam eder. Bir diğer tedavi edici ilaç ise sıklıkla nüks hastalıkta ATRA ile kombine halde kullanılan arsenik trioksit’dir.
Akut Miyeloid Lösemi (AML)’de iyileşen\iyileşmiş hastaların takibi nasıl olmalıdır?
İyileşen hastalar özellikle ilk yıllarda hastalığın nüks etme oranının yüksek olması nedeniyle belirli aralıklarla takip edilirler. Mutlaka aylık kan sayımları, çevresel kan yaymaları, fizik muayeneleri yapılarak ve gereğinde kemik iliği biyopsisi ve genetik incelemeler ile izlenirler. Beş yıl süreyle remisyonda kalan hastaların iyileştiği kabul edilir. Beş yıl önce hastalıksız durum “remisyon” olarak adlandırılır
Akut Miyeloid Lösemi(AML)’de yaşlı hastaların tedavisi nasıldır?
Akut Miyeloid Lösemi’de çoğu olgu 60 yaşın üzerindedir. Bu yaş grubunda görülen bir diğer hastalık miyelodisplastik sendrom (MDS) olup kemik iliğinde normal kan yapımının sayıca ve kalite olarak bozulduğu durumdur ve lösemiye dönüşme ihtimali yüksektir.
Miyelodisplastik sendrom için tıklayınız!
Ayrıca yaşlı hastalarda başlangıçta yapılan kromozom incelemelerinde kötü sitogenetik bozuklukların saptanması gibi kötü prognostik (hastalığın kötü gideceğini öngördüren) belirteçlere de daha sık rastlanır.
Yaşlı hastalarda genel durumun kötü oluşu veya eşlik eden organ bozuklukları nedeni ile çoğu hastanın standart tedaviyi tolere edemeyeceği düşünülür. Bu hastalara düşük doz kemoterapi veya destek tedavisi verilir. Destek tedavisi olarak, trombosit ihtiyacı olduğunda trombosit süspansiyonu, kansızlık için eritrosit süspansiyonları, enfeksiyon halinde uygun antibiyotik tedavisi verilir. Azaltılmış yoğunluktaki kemoterapiler (örneğin düşük doz cilt altı Sitarabin uygulaması) mevcut olmakla birlikte güncel kılavuz bilgileri ışığında ön planda DNA hipometile edici ajanlar olarak bilinen Azasitidin ve Desitabin kullanılmaktadır. Bu ajanların son yıllarda tanımlanan hedefe yönelik tedaviler ile kombinasyonları da etkinliği arttırmaktadır.
Akut Lösemi tedavisi sırasında nelere dikkat edilmelidir?
Tedavide kullanılan kemoterapi ilaçları kemik iliğini baskıladıkları için bu süreçte tüm hastaların destek tedavisine ihtiyacı olur. Kemoterapi hızla çoğalan kanserli hücreleri öldürürken kandaki sağlıklı hücrelerin de sayıca azalmasına neden olur. Böylece azalan hücre serisine bağlı olarak enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanamalar görülebilir, aşırı halsizlik ve yorgunluk hissedilir.
Kansızlık gelişince eritrosit süspansiyonlarının, trombositler azalınca da kanama geçirmeden yeterli trombosit süspansiyonlarının hazırlanması gereklidir. Gönüllü vericilerin zamanında bulunabilmesi çok önemlidir. Gerekli testleri yapılarak uygun oldukları tespit edilen vericiler, aferez cihazı adı verilen aletlere bağlanarak trombosit süspansiyonları hazırlanır. Belirli aralıklarla aferez cihazıyla trombosit bağışının vericiye bir zararı yoktur. Kan hücrelerinin seviyeleri düştüğünde vücudun yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan bir takım ilaçlar (büyüme faktörleri) da transfüzyonların yanı sıra kullanılabilir.
Kemoterapi iştahsızlık, bulantı ve kusma, ishal veya ağız ve dilde yaralara neden olabilir. Ağız bakımı çok önemlidir. Kemoterapi saç dökülmesine neden olur. Eğer saçlarınız dökülürse yeniden büyüyecektir ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.
Trombosit sayısı düşük olan hastaların kanama riski nedeni ile dişlerin özel ağız bakım setleri dışında sert fırçalarla fırçalanmaması, erkek ise jiletle traş olmaktan kaçınmaları önemlidir.
Tedavi süresince yine çoğunlukla az sayıda olan ve ilaçların yan etkileri ile daha da azalan beyaz kan hücreleri (lökositler) nedeniyle hasta infeksiyonlara çok açıktır. Bu nedenle hastalarda henüz bir enfeksiyon gelişimi olmadan koruyucu antibiyotik, antiviral ve antifungal ilaçlar verilebilir. Enfeksiyon durumunda tedavi için güçlü antibiyotikler kullanılır. Bazı hastalar enfeksiyon nedeniyle hayati risk altına girebileceğinden hasta ziyaretlerinin sınırlandırılması, hastaya hastane dışından yiyecek getirilmemesi, hastane kurallarına uyulması hastanın iyiliği için şarttır. Özellikle bulaşıcı hastalıkların yaygın olduğu dönemlerde bu hastalıkları geçiren hasta yakınlarının ziyaretleri engellenmelidir. İzin verilen ziyaretçiler de sırayla hastanın yanına girmeli, aynı anda bir ziyaretçiden fazla kişi odada bulunmamalıdır. Hastanın ve yanındakilerin el yıkama kurallarına dikkat etmesi çok önemlidir. Şartlar uygunsa tedavi süresince hastanın banyo yapmasında sakınca yoktur.
Tedavilerde kullanılan ilaçlar hastada ileride kısırlığa yol açabilmektedir. Erkek hastalarda tedavi öncesi sperm dondurulması, kadın hastalar içinse yumurta dondurulma işlemleri önerilebilir.